El documento, al que ha tenido acceso Diario Médico, ha sido aprobado en el Consejo Interterritorial, aunque su aplicación, solo en el ámbito farmacológico, necesita que las comunidades introduzcan cambios organizativos.
El pentobarbital y el secobarbital no están autorizados en España como medicamentos. Sin embargo, el Manual de buenas prácticas en eutanasia del Ministerio de Sanidad los incluye como parte de los compuestos a utilizar para la ayuda a morir de quien lo solicite y cumpla los requisitos que establece la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia (LORE).
El citado documento, de cerca de cien páginas, detalla aspectos concretos para la puesta en marcha de la eutanasia con un extenso apartado de “recomendaciones sobre medicamentos a administrar durante la realización de la prestación de ayuda para morir”.
Diario Médico ha tenido acceso al Manual, que ha obtenido este miércoles el visto bueno del Consejo Interterritorial, y sirve así de guía en la prestación de la ayuda a morir.
El manejo farmacológico del paciente es uno de los aspectos clave de esta práctica. Entre las primeras conclusiones que se pueden extraer del manual es que el derecho del paciente de recibir la ayuda a morir en su casa puede complicarse con el acceso a los fármacos que necesita. Son fármacos de dispensación hospitalaria, que, si se opta por una ingesta oral y no intravenosa, requiere de la elaboración de fórmulas magistrales. Y en el ámbito rural los hospitales suelen estar lejos.
Pero, las dificultades van más allá y es que de estos compuestos hay un desabastecimiento crónico, no solo en España, si no en el mundo. El Manual que ha elaborado el Ministerio de Sanidad, a través de un grupo de trabajo en el que han estado representadas todas las comunidades autónomas, no ignora esas dificultades y propone vías de solución, algunas pasan por cambios de organización que deberán llevar a cabo las comunidades autónomas.
“En España no hay comercializado ningún medicamento de uso humano que contenga pentobarbital o secobarbital, ni es posible conseguir un medicamento registrado en otro país en una presentación oral adecuada que contenga alguno de estos principios activos por lo que será necesario preparar una solución oral”, dice el Manual. Y este es un problema cuando la opción del enfermo es recibir la medicación por vía oral.
El documento incluye en un anexo la fórmula completa, “para su elaboración, los Servicios de Farmacia Hospitalaria deberán obtener las materias primas a través de los mismos canales utilizados para la preparación de medicamentos. La solución de pentobarbital se puede elaborar previamente y es estable durante un mes a temperatura ambiente (25ºC). No se debe refrigerar ni congelar“.
Pero ¿qué ocurre si no hay la materia prima para elaborar el compuesto? “Ante una situación de la falta de disponibilidad (desabastecimiento) de pentobarbital (y secobarbital) se recomienda utilizar la vía intravenosa“. En la vía intravenosa se pueden utilizar otros fármacos. En todo caso, el manual recomienda a las comunidades autónomas que “gestionen la solicitud de estos productos de forma centralizada, organizando un servicio de farmacia hospitalario como referente para toda la comunidad autónoma”.
El equipo asistencial, hasta el último suspiro
El documento recuerda que la prestación de ayuda a morir se puede producir en dos modalidades: 1) La administración directa al paciente de una sustancia por parte del profesional sanitario competente. 2) La prescripción o suministro al paciente por parte del profesional sanitario de una sustancia, de manera que la pueda tomar o auto administrar, para causar su propia muerte.
En cualquier de las dos opciones “los profesionales sanitarios del equipo asistencial deben permanecer presentes en todo el proceso. Esto quiere decir, de acuerdo con la guía que tanto “el médico responsable, así como el resto de profesionales sanitarios” deberán estar con el enfermo “hasta el momento de su fallecimiento”.
Vía intravenosa
En el caso de optarse por la vía intravenosa, las ventajas principales son “la facilidad de administración y la eficacia para lograr el fallecimiento del paciente en un corto espacio de tiempo, además de ser una vía de administración que se puede utilizar en la práctica totalidad de los casos”.
Los inconvenientes de esta opción son las “dificultad para canalizar una vía venosa en el domicilio, por profesionales no habituados a realizar dicho procedimiento o por tratarse de pacientes frágiles y debilitados con dificultad habitual para acceder a una vía intravenosa”.
Fuera de ficha técnica
El manual establece las dosis indicadas de propofol, rocuronio, atracurio y cisatracurio y advierte de que varios medicamentos recomendados en este documento se utilizarán en condiciones diferentes a las autorizadas en la ficha técnica.
Pero, el documento asegura que este uso “no requiere autorización por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) y para decir esto se ampara en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales”.
Sin embargo, “el médico responsable deberá justificar en la historia clínica la necesidad del uso de los medicamentos y proporcionará la información necesaria al paciente, obteniendo su consentimiento conforme a la legislación vigente”.
Del mismo modo, el Manual recuerda que estos medicamentos están calificados como de “Uso Hospitalario” “pero en ocasiones se tendrán que utilizar en la comunidad (por ejemplo, domicilios). En estos casos, las comunidades autónomas establecerán los circuitos necesarios para el uso de estos medicamentos en el ámbito extrahospitalario.
Kits de fármacos
El proceso comienza con midazolam, para disminuir el nivel de conciencia previo a la inducción del coma. Luego, lidocaina y propofol para la inducción al coma. Tras comprobar que el paciente está en un coma profundo, se administra el medicamento bloqueante neuromuscular: atracurio, cisatracurio o rocuronio. El paciente puede fallecer en menos de media hora o en hasta más de dos horas, cuando la administración del fármaco es oral.
Para prevenir errores de medicación y facilitar la administración se podrían elaborar kits con los medicamentos a utilizar. Estos kits se podrían suministrar a los equipos asistenciales siguiendo los procedimientos establecidos en cada comunidad autónoma. Se suministrarán siempre dos kits por paciente. En concreto, serán los Servicios de Farmacia Hospitalaria los que, según el Manual, deberían elaborar estos kits.
El Manual también prevé las posibles complicaciones de realizar el proceso de ayuda a morir fuera del ámbito hospitalario, cuando la opción para recibir la medicación es por vía intravenosa. Entonces, el manual recomienda que “el equipo asistencial cuente con un profesional con experiencia en la inserción de vías intravenosa; disponga, de forma rutinaria, de un segundo kit completo de medicación intravenosa en cada asistencia; y tenga un plan establecido en caso de que se pierda el acceso venoso una vez administrados los medicamentos y no se pueda obtener más acceso”.
Un Manual con recomendaciones
Además de referirse a la medicación, el Manual de buenas prácticas de la eutanasia del Ministerio de Sanidad establece una nueva definición del médico responsable que le aleja de la necesidad de que sea el médico de Primaria del paciente o cualquier otro facultativo que conozca el caso del enfermo.
Pues, de acuerdo con la guía: “es el facultativo que tiene a su cargo la coordinación de toda la información, del proceso deliberativo y de la asistencia sanitaria del paciente desde el inicio hasta el final de la prestación de ayuda para morir. El médico responsable será el interlocutor principal del paciente en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”.
También aclara su labor y el de otras figuras claves de esta ley como el médico consultor y las funciones de la comisión de garantía. El Manual de Sanidad es una guía que actúa de recomendación que, como han confesado varios firmantes del documento, podrá irse modificando a medida que la práctica de la eutanasia reconozca mejores prácticas.
