(Ref observatoriobioetica.org)
El Hospital Karolinska en Suecia ha emitido nuevas directrices con respecto al tratamiento de los menores con disforia de género. Esta política, que afecta los servicios de género pediátricos del Hospital Infantil Astrid Lindgren (ALB), ha suprimido la prescripción de bloqueadores de la pubertad y tratamientos hormonales de transición de género a pacientes menores de 18 años con disforia de género (ver más).
Este centro, referente mundial en el abordaje de la disforia de género y uno de los hospitales más famosos del mundo, califica el “Protocolo holandés”, promotor de estos tratamientos desde edades muy tempranas, como experimental, abandonando su uso rutinario fuera de los entornos de investigación. Dicho protocolo, que ha ganado popularidad en los últimos años, establece que los menores con disforia de género deben ser tratados con bloqueadores de la pubertad a los 12 años (y en algunas interpretaciones, al alcanzar la fase II de Tanner de la pubertad, que en las niñas puede ocurrir a los 8 años) y hormonas de transición de género a la edad de 16 años. Este enfoque, también conocido como “afirmación” médica, ha sido respaldado por la guía WPATH “Standards of Care 7”.
El reciente cambio de posición del Hospital Karolinska, que entró en vigor en mayo de 2021, obliga a que, en el futuro, las intervenciones de tratamiento hormonal de bloqueo de la pubertad y transición de género para menores con disforia de género solo pueden realizarse en un entorno de investigación aprobado por la junta de revisión de ética de Suecia. La política establece que se debe realizar una evaluación cuidadosa del nivel de madurez del paciente para determinar si el paciente es capaz de brindar un consentimiento informado significativo. Del mismo modo, se establece que tanto los pacientes como sus tutores reciban información adecuada sobre los riesgos e incertidumbres de esta vía de tratamiento. No está claro si los menores de 16 años serían elegibles para tales ensayos.
Antecedentes
Previamente, en marzo de 2021, la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, estableció que la relación riesgo / beneficio de las intervenciones hormonales de bloqueo y transición de genero para menores es muy incierta. Su principal hallazgo es que los agonistas de GnRH producen poco o ningún cambio en la disforia de género, la salud mental, la imagen corporal y el funcionamiento psicosocial. En los pocos estudios que informaron cambios, los resultados podrían atribuirse a sesgos o al azar, o se consideraron poco fiables. El histórico estudio holandés de De Vries et al. (2011), promotor de estos tratamientos, se consideró “con alto riesgo de sesgo” y de “mala calidad en general”, estableciéndose por parte de los revisores del NICE la posibilidad de que la angustia de los sujetos del estudio podría haber aumentado, advirtiendo que todos los estudios evaluados tenían resultados de certeza “muy baja” y estaban sujetos a sesgos y confusión (ver más).
En 2020, una revisión judicial en Reino Unido destacó los problemas éticos generales que plantea la práctica de la “afirmación” médica de menores. Las conclusiones del Tribunal Superior del Reino Unido reflejan una creciente preocupación entre un número significativo de investigadores y médicos sobre el rápido aumento, sin causa que lo justifique, del número de adolescentes con disforia de género y la marcada falta de evidencia de que las hormonas y la cirugía mejoren los resultados de salud a largo plazo (ver AQUÍ).
Ya en 2019, en Suecia, una revisión realizada por la Agencia Sueca de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Evaluación de Servicios Sociales (SBU) encontró una falta de evidencia para los referidos tratamientos médicos y una falta de explicación para el fuerte aumento en el número de adolescentes que presentan disforia de género en los últimos años.
Finlandia también revisó sus pautas de tratamiento en junio de 2020, priorizando las intervenciones psicológicas y el apoyo sobre las intervenciones médicas, en particular para los jóvenes con inicio pospuberal de disforia de género (actualmente la presentación más común) (ver más).
También se están produciendo cambios importantes en el Reino Unido. Tras la sentencia del Tribunal Superior de 2020, el NHS (Servicio Nacional de Salud) suspendió las referidas intervenciones hormonales a menores de 16 años. La sentencia se encuentra actualmente en apelación, con una audiencia prevista para junio de 2021 (ver AQUÍ).
Varios estados de EE.UU. han introducido recientemente leyes que prohíben el uso de intervenciones hormonales en menores con disforia de género.
Paradójicamente, otros estados han introducido leyes que exigen cobertura por parte de los seguros público y privado para una amplia gama de intervenciones médicas y quirúrgicas de redefinición de género en casos de diagnóstico de incongruencia de género, independientemente de la edad o el estado de salud mental del paciente.
En Canadá, el proyecto de ley C-6 va aún más lejos, buscando criminalizar las modalidades de tratamiento psicológico, que representan la principal alternativa no invasiva a la “afirmación” médica y quirúrgica.
A medida que crece la conciencia mundial del bajo nivel de evidencia de los beneficios de estos tratamientos, y el daño potencial de las intervenciones médicas de bloqueo y transición hormonal en menores con disforia de género, las alternativas no invasivas para mejorar la angustia de los menores, como la provisión de servicios psicológicos, pueden empezar a ganar protagonismo, aún con la contradicción de su prohibición por parte de algunos gobiernos, como el español.
Conclusión
En opinión de Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM), la “baja confianza en el equilibrio de riesgos y beneficios” de las intervenciones hormonales requiere extremar la precaución cuando se trabaja con jóvenes con disforia de género, que se encuentran en medio de una fase de exploración y consolidación de la identidad personal. Si bien puede haber beneficios psicológicos a corto plazo asociados con la administración de tratamientos hormonales en estas edades, deben sopesarse con los riesgos a largo plazo para la salud ósea, la fertilidad y otros riesgos, algunos aún desconocidos, de la suplementación hormonal de por vida.
Además, la naturaleza irreversible de los efectos de las hormonas de transición de género y la posibilidad de que los bloqueadores de la pubertad alteren el curso natural de la formación de la identidad del individuo, deberían hacer reflexionar a todos los profesionales implicados. Los estudios muestran consistentemente que la gran mayoría de los pacientes con disforia de género de inicio en la niñez que no son tratados con intervenciones médicas o de transición social de reasignación de género crecen hasta convertirse en adultos no transexuales. Sin embargo, hay evidencia emergente de que los niños en los que se promueve la transición social y la supresión de la pubertad tienen tasas mucho más altas de persistencia de la identificación transgénero, lo que requiere futuros tratamientos invasivos y con no pocos riesgos. El creciente número de personas que desisten en su intento de transición o solicitan una “detransición” para volver a asimilar su género con su sexo biológico sugiere que la tasa de arrepentimiento dentro de esta nueva cohorte no será tan rara como se había estimado previamente.
La posición que ha adoptado La Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) y que compartimos desde este Observatorio, se basa en las importantes incertidumbres con respecto al perfil de riesgo / beneficio a largo plazo de las intervenciones hormonales tanto de bloqueo de la pubertad como de transición hormonal de género, que exigen enfoques no invasivos como la primera línea de tratamiento para los jóvenes (ver AQUÍ).
Las intervenciones invasivas y potencialmente irreversibles solo deben abordarse en entornos de ensayos clínicos con estudios diseñados con rigor, capaces de determinar si estas intervenciones son realmente beneficiosas o, por el contrario, contribuyen agravar la disforia y los problemas asociados. Resulta imprescindible, además, someter a rigurosas evaluaciones psicológicas y psiquiátricas a los pacientes, que deben, junto a sus familias, participar en un proceso de consentimiento informado válido. Este último debe mostrar con precisión la capacidad pronóstica limitada del diagnóstico de disforia de género / incongruencia de género para los jóvenes, y las muchas incertidumbres con respecto a los efectos secundarios sobre su salud física y mental a largo plazo de estas intervenciones, poco estudiadas y en gran parte experimentales.
